Allegato 1
Al Dirigente Scolastico

Istituto Comprensivo F. Negri
Via Gonzaga, 21
Casale Monferrato 

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DI MEDICO COMPETENTE D.Lgs. n. 81/2008  

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________(cognome e nome) nato/a _____________________________________________prov. _____________il ________________
C.F. ________________________________
Residente in _________________________________________________________ prov. ___________
via/Piazza__________________________________________________________________ n.civ. ______
telefono______________________________cell. ____________________________
E MAIL- ___________________________________________________
TITOLO DI STUDIO POSSEDUTO _______________________________________________________ conseguito presso ______________________________________________________________con voto ________________
Attuale occupazione (con indicazione della sede di Attuale sede si servizio

________________________________________________________________________________,

C H I E D E

alla S.V. di partecipare alla selezione prot. n. _____ del ________, in qualità di MEDICO COMPETENTE D.Lgs. n. 81/2008:
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate all'art. 76 del citato D.P.R. n. 445- 00, dichiara:

•	Il possesso della cittadinanza italiana o di uno Stato membro dell’Unione Europea;
•	Il godimento dei diritti civili e politici;
•	di non essere stato destituito o dispensati da pubblico impiego;
•	di non essere stato dichiarato decaduto dall’impiego per aver conseguito dolosamente la nomina mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
•	di non essere stato interdetto dai pubblici uffici a seguito di sentenza passata in giudicato;
•	essere/non essere dipendente di altre Amministrazioni pubbliche;
•	di non avere procedimenti penali a suo carico né di essere stato condannato a seguito di procedimenti penali oppure _____________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________
•	di non essere stato inibito per legge o per provvedimento disciplinare dall’esercizio della libera professione;
•	di non essere in conflitto di interessi con l’Amministrazione scolastica o il non aver demeritato in precedenti incarichi;
•	essere in possesso dei titoli e requisiti previsti dall'art. 38 comma 1 e comma d-bis D.L.gs n. 81 del 9 aprile 2008
Dichiara inoltre di Essere in possesso :
•	Laurea in medicina e chirurgia con abilitazione all’esercizio della libera professione;
•	di essere iscritto all’ordine dei Medici;
•	Uno dei seguenti titoli o requisiti previsti dall’art. 38 del D. Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii. per assumere le funzioni di “medico competente” (barrare la casella):
•	Specializzazione in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica;
•	Docenza in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica o in tossicologia industriale o in igiene industriale o in fisiologia e igiene del lavoro in clinica del lavoro;
•	Autorizzazione di cui all’art. 55 del D. Lgs. 277 del 15 agosto 1991;
•	Specializzazione in igiene e medicina preventiva o in medicina legale alle condizioni ulteriormente specificate al comma 2 del medesimo art. 38; 
•	di essere iscritto nell’elenco dei medici competenti istituito presso il Ministero della salute ai sensi dell’art. 38, comma 4 del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii;
•	di Non trovarsi nella condizione di cui all’art. 39 c. 3 del D. Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii.
•	di aver valutato ogni elemento del presente avviso per l’individuazione del lavoro da svolgersi;

Alla presente istanza allega:

Tabella A di valutazione dei titoli;
Tabella B Offerta Economica 
Curriculum vitae in formato europeo;
ogni altro titolo utile alla selezione.

Luogo e data _____________________ 

FIRMA ____________________________________

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati forniti possano essere trattati nel rispetto del Regolamento UE 2016/676 , per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Luogo e data _____________________ 

FIRMA ____________________________________

ALLEGATO 2 – VALUTAZIONE DEI TITOLI

Al Dirigente Scolastico
I.C. Francesco Negri
Casale Monferrato

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
Nato/a 	_________________________________________________ il _____________ Prov._____
Codice Fiscale	Partita Iva ________________________________________
Residente a ______________________________________________ Prov._______ Cap _________
Via _____________________________________________________ n. ______
Indirizzo posta elettronica _________________________________________
Tel /cell. _______________________________________________________

con riferimento all’attribuzione dell’incarico di Medico Competente

Dichiara le seguenti esperienze valutabili

Criteri	Punteggio massimo	Punteggio Assegnato in sede di valutazione	
Specializzazione in medicina del lavoro o in medicina dei lavoratori e psicotecnica o in tossicologia industriale o in igiene industriale o in fisiologia e igiene del lavoro o in clinica del lavoro o in igiene e medicina preventiva o in medicina legale

1 	
2 	
3	
	Punti 4 per ogni specializzazione fino a un max di punti 12		
Esperienza di medico Competente in Istituti Scolastici. Riportare le esperienze maturate con l’indicazione del periodo e dell’istituto scolastico.

1 	
2 	
3	
4	
5	
6	
7	
8	
9	
10	
11	
12	
13	
14	
15	
16	
	Punti 3 per ogni incarico fino a un max di punti 48		
Esperienza di Medico Competente in enti pubblici e/o privati. Riportare le esperienze maturate con l’indicazione del periodo e dell’ente pubblico e/o privato.

1 	
2 	
3 	
4 	
5 		Punti 2 per ogni incarico fino a un max di punti 10		
Formazione e aggiornamenti specifici del settore di medicina e igiene

1 	
2 	
3 	
4 	
5 		Punti 2 per ogni attività di formazione / aggiornamento fino a un max di punti 10		
Totale punteggio OFFERTA TECNICA MAX 80 PUNTI			

Data  	
FIRMA

ALLEGATO 3 – OFFERTA ECONOMICA

Al Dirigente Scolastico
I.C. Francesco Negri
Casale Monferrato

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
Nato/a 	_________________________________________________ il _____________ Prov._____
Codice Fiscale	Partita Iva ________________________________________
Residente a ______________________________________________ Prov._______ Cap _________
Via _____________________________________________________ n. ______
Indirizzo posta elettronica _________________________________________
Tel /cell. _______________________________________________________

con riferimento all’attribuzione dell’incarico di Medico Competente

Formula la seguente offerta economica:

PRESTAZIONE	IMPORTO RICHIESTO	
Incarico annuale di medico competente, comprensivo di relazione annuale, partecipazione alle riunioni periodiche e consulenze varie

	
€ _________________________
in cifre

euro _________________________
in lettere	
Prima visita medica con giudizio
di idoneità (costo cadauno)	
€ _________________________
in cifre

euro _________________________
in lettere	
Visite   mediche   periodiche   con   giudizio   di   idoneità (costo cadauna)
da effettuare presso questo istituto	
€ _________________________
in cifre

euro _________________________
in lettere   	
Visio test per videoterminali (costo cadauno)	
€ _________________________
in cifre

euro _________________________
in lettere	
Spirometria (costo cadauno)	
€ _________________________
in cifre

euro _________________________
in lettere

Data  	
FIRMA